Corona-Krankenhäuser: Mehr Geld bei weniger Patienten

Deutsche Krankenhäuser arbeiten mit dem DRG-System (Diagnosis Related Groups). Jeder Fall wird mit einer Pauschale vergütet, die von Diagnose, Alter, Komorbiditäten und Liegedauer abhängt. Das System wurde 2003 in Deutschland eingeführt, nachdem es sich in den Vereinigten Staaten seit den 1980er Jahren bewährt hatte, und es hat die Krankenhauslandschaft grundlegend verändert. Vor dem DRG-System wurden Krankenhäuser nach Tagen vergütet, was einen Anreiz zu langen Liegezeiten setzte. Das DRG-System drehte diesen Anreiz um: Jetzt war jeder Tag ein Kostenfaktor, nicht ein Erlösbringer, und die Krankenhäuser begannen, Patienten schneller zu entlassen. Das System belohnt Fallzahl und Fallgewicht, nicht zwingend Behandlungsqualität. Ein Krankenhaus, das mehr Fälle behandelt und komplexere Fälle deklariert, verdient mehr. Ein Krankenhaus, das präventiv arbeitet und Patienten gar nicht erst aufnimmt, verdient weniger. Das ist kein Geheimnis, sondern die logische Konsequenz eines pauschalisierten Systems, und es ist auch kein deutsches Problem, sondern eine Eigenschaft aller DRG-basierten Systeme weltweit.

2020 kam eine neue Dimension hinzu: COVID-19. Für COVID-Patienten wurden zusätzliche Pauschalen eingeführt, die das finanzielle Kalkül der Krankenhäuser veränderten. Der COVID-Zuschlag erhöhte das Fallgewicht für COVID-Diagnosen, was bedeutete, dass ein COVID-Patient mehr Erlös brachte als ein Patient mit einer vergleichbaren Erkrankung ohne COVID-Diagnose. Die Vorhalteprämie war ein Ausgleich für Intensivbetten, die für Corona-Patienten freigehalten wurden, auch wenn sie nicht belegt waren. Und es gab Ausgleichszahlungen für abgesetzte elektive Eingriffe, also Operationen, die verschoben wurden.

Jeder dieser Posten schafft einen finanziellen Anreiz, und die Frage, ob diese Anreize im Interesse der Patienten waren, lässt sich nicht mit einem einfachen Ja oder Nein beantworten, aber sie muss gestellt werden.

Das Statistische Bundesamt veröffentlicht jährlich die Krankenhausstatistik. Die Zahlen für 2020 und 2021 sind aufschlussreich:

Die Gesamtzahl der behandelten Patienten sank 2020 um etwa 10 Prozent. Das liegt daran, dass elektive Eingriffe verschoben wurden. Gleichzeitig stieg die Liegedauer, weil COVID-Patienten länger lagen. Die Zahl der Intensivbetten sank insgesamt, während der Anteil der COVID-Fälle an der Gesamtzahl der behandelten Patienten im einstelligen Prozentbereich lag.

Was auffällt: Die Krankenhäuser behandelten weniger Patienten, aber die Erlöse stiegen nicht proportional ab. Das liegt an den COVID-bezogenen Zusatzpauschalen und Ausgleichszahlungen. Ein Krankenhaus, das 10 Prozent weniger Patienten behandelte, aber für jeden COVID-Fall einen Zuschlag erhielt und für freigehaltene Betten bezahlt wurde, konnte seinen Umsatz halten oder sogar steigern, was weniger eine Anschuldigung als eine arithmetische Tatsache ist.

Die DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) führte ein tägliches Intensivregister. Die Daten zeigen ein komplexes Bild. Die gemeldete Anzahl freier Intensivbetten schwankte stark, und in vielen Wellen war die tatsächliche COVID-Belegung deutlich unter der vorgehaltenen Kapazität. Gleichzeitig wurden reguläre Intensivbetten abgebaut oder nicht wieder aufgebaut.

Das führte zu einer paradoxen Situation: Es wurde über Intensivbetten-Mangel berichtet, während gleichzeitig Betten freigehalten wurden, die nicht belegt waren. Die Vorhalteprämie belohnte genau dieses Verhalten. Ein Krankenhaus, das ein Bett freihielt, bekam Geld. Ein Krankenhaus, dasselbe Bett regulär belegte, bekam die normale DRG-Pauschale, die unter Umständen niedriger war. Der Anreiz war also, Betten freizuhalten, nicht zu belegen.

Das ist kein Einzelfall, sondern eine strukturelle Eigenschaft des Systems. Wenn man Krankenhäuser dafür bezahlt, dass sie Betten freihalten, dann werden sie Betten freihalten, nicht aus Böswilligkeit, sondern schlicht weil es ökonomisch rational ist. Diese Dynamik führt dazu, dass die gemeldete Kapazität nicht die tatsächliche Versorgungskapazität widerspiegelt.

Die Fehlanreize lassen sich in drei Bereichen konkretisieren. Der erste Bereich ist die Falldeklaration. Ein Patient, der mit COVID-19 diagnostiziert wurde, brachte mehr Erlös als ein Patient mit der gleichen Erkrankung ohne COVID-Diagnose. Das schafft einen Anreiz, großzügig zu testen und zu deklarieren. Ein Patient, der wegen einer Herzinsuffizienz aufgenommen wurde und zufällig positiv getestet wurde, konnte als COVID-Fall deklariert werden. Ob das immer korrekt war, lässt sich im Nachhinein schwer überprüfen.

Der zweite Bereich ist die Intensivbetten-Vorhaltung. Ein Krankenhaus, das Intensivbetten für COVID-Patienten freihielt, bekam Ausgleichszahlungen. Ein Krankenhaus, das die Betten regulär belegte, bekam die normale DRG-Pauschale. Wenn die Vorhalteprämie höher war als der reguläre Erlös, war es lukrativer, Betten freizuhalten, eine Rechnung, die keine Verschwörungstheorie erfordert, sondern einfache Mathematik. Das System belohnte damit ein Verhalten, das nicht zwingend der Patientenversorgung diente.

Der dritte Bereich sind die elektiven Eingriffe. Ein Krankenhaus, das elektive Eingriffe absagte, bekam Ausgleichszahlungen. Ein Krankenhaus, das sie durchführte, bekam die normale Pauschale, riskierte aber, bei einem COVID-Ausbruch im Haus als Hotspot zu gelten. Der Anreiz war also, Eingriffe abzusagen, nicht durchzuführen. Für Patienten, die auf dringende, aber nicht akute Eingriffe warteten, konnte das fatale Folgen haben.

Die Bundestagsdrucksachen 21/747 und 21/5103 enthalten Anfragen zur Krankenhaus-Finanzierung während der Pandemie. Die Antworten der Bundesregierung bestätigen die Struktur der Ausgleichszahlungen, ohne sie kritisch zu bewerten. Es wird beschrieben, wie das System funktioniert, aber nicht gefragt, ob es richtig funktioniert.

Was nicht gefragt wurde, sind die entscheidenden Fragen. Wie viele Patienten wurden als COVID-Fälle deklariert, die primär an etwas anderem litten? Wie viele Intensivbetten wurden vorgehalten, ohne dass sie jemals belegt wurden? Wie hoch war der finanzielle Mehrgewinn durch COVID-Pauschalen im Vergleich zu 2019? Und wurden Krankenhäuser, die weniger deklarierten, finanziell benachteiligt? Diese Fragen wurden nicht gestellt, weil die Antworten unbequem wären. Sie würden zeigen, dass das System nicht nur Patienten geschützt hat, sondern auch wirtschaftliche Interessen bedient hat.

Das deutsche Krankenhaus-Finanzsystem war vor der Pandemie schon kaputt. Viele Krankenhäuser waren insolvent oder drohten es zu werden. Die COVID-Ausgleichszahlungen haben sie gerettet, aber zu welchem Preis? Die Rettung war notwendig, aber die Art und Weise, wie sie strukturiert war, hat Fehlanreize gesetzt, die bis heute nachwirken.

Es kommt weniger darauf an, ob Krankenhäuser absichtlich getäuscht haben. Die meisten haben im Rahmen des Systems gehandelt. Entscheidender ist, ob das System so gestaltet war, dass es die richtigen Anreize setzte, und die Antwort fällt eindeutig aus: Es belohnte Deklaration, Vorhaltung und Verzicht, nicht aber Behandlung, Effizienz und Patientenschutz.

Wer die Übersterblichkeit verstehen will, muss auch verstehen, was in den Krankenhäusern passierte. Wenn weniger Patienten behandelt wurden, aber mehr Geld floss, dann stimmt etwas mit den Anreizen nicht. Die Übersterblichkeit der Jahre 2021 und 2022 ist ohne den Kontext der Krankenhaus-Finanzierung nicht vollständig erklärbar.

Die RKI-Files zeigen, dass die interne Bewertung der Lage nicht immer mit der öffentlichen Kommunikation übereinstimmte. Die Krankenhaus-Finanzierung ist ein weiteres Beispiel dafür, dass die offizielle Erzählung die Realität nicht vollständig abbildet. Wer die Wahrheit sucht, muss die Anreize verstehen, unter denen die Akteure gehandelt haben.

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Ein Sigma fragt nicht: „War das ein Komplott?" Er fragt: „Wer hat von welchem Anreiz profitiert?" Die Antwort ist meistens nüchterner als jede Verschwörungstheorie, und deshalb unbequemer. Denn Fehlanreize lassen sich nicht durch gute Absichten erklären. Sie lassen sich nur durch Strukturen erklären. Und Strukturen lassen sich ändern, wenn man sie benennt.